nzidinys.lt

Apie medikus ir mediciną dabar kalba visi – ne tik svarstantys šios srities aktualijas ar dėstantys savo, kaip paciento, džiaugsmus ir nusivylimus. Pandemija įvedė šią profesiją į populiarųjį diskursą it naują žvaigždę, bet viešo pristatymo nesurengė. O jo reikia, nes mūsų supratimas apie mediciną gerokai mistifikuotas – kas diskursą gal ir puošia, bet nei gydyti, nei gydytis, nei juo labiau formuoti racionalios sveikatos politikos nepadeda.

Iškilus klausimui apie medikų darbo sunkumus, atsakomybę, krūvį, darbo sąlygas, atlyginimus, dažnai išgirsime reakciją – juk jie davė Hipokrato priesaiką. Davė priesaiką, ir reikalas aiškus. Kas tai per priesaika, kurią davęs turi dirbti tomis sąlygomis, kokios yra? Gal veikia koks slaptasis ordinas, kuris, saugodamas Hipokrato dvasią, žaibu nutrenkia priesaiką pažeidusį?

Demokratinėje teisinėje valstybėje stipriausias susaistantis dokumentas yra Konstitucija. Ant jos ranką padėję prisiekia Seimo nariai, Prezidentas, kiti aukšto rango politikai. Ar Seimo nariui nusižengus teisei ar moralei teisėtai piktindamiesi sakytume – juk jis prisiekė ištikimybę Konstitucijai? Juolab sulaužius priesaiką Konstitucijai, egzistuoja mechanizmai, priverčiantys politikus patirti savo veiksmų pasekmes. Nors priesaika Konstitucijai yra reali ir neša pasekmes, bet kaip argumentas vertinant jos davėjus, žmonių nelabai naudojama.­

Hipokrato priesaika neturi jokios teisinės išraiškos. Ji taip pat nėra susijusi su Bažnyčios tvirtinamais pasižadėjimais. Tai kultūrinis reiškinys, referuojantis į tolimus medicinos profesijos standartus. Šiandien medicinos studijas baigę studentai neprivalo duoti priesaikos. Jų darbą reglamentuoja licencija ir kiti teisės aktai, o nesureglamentuotus veiksmus labiausiai lemia asmeniniai sprendimai, kurie gali labai skirtis. Tad kodėl supratimas apie Hipokrato priesaiką toks paveikus visuomenėje – ar mes tikrai taip gerbiame Antikos tradicijas, ar mums patinka pats priesaikos turinys?

Priesaikos tekstas nuo Hipokrato laikų yra smarkiai pakitęs. Bėgant amžiams keitėsi medicinos mokslas ir praktika, gydytojo ir paciento santykiai, tad ir priesaikos turinys buvo adaptuojamas. Čia atkreipsiu dėmesį į esminius priesaikos skirtumus, kuriuos nulemia ne medicinos kaita, o mediko profesijos visuomenėje skirtumai.

Pradėkime nuo to, kad Hipokrato priesaika pasiekia mus iš V a. pr. Kr. Tais laikais „medicininiai santykiai“ apsiribojo gydytoju ir pacientu. Būtent apie juos ir yra Hipokrato priesaika (čia ir toliau remiuosi angliškais tekstų variantais). Be gydytojo ir paciento dar minimas mokytojas, kuris išmokė daktarą jo amato, ir kuriam šis lieka visą gyvenimą pasirengęs patarnauti. Pagrindinė Hipokrato priesaikos žinia – „nepakenk“. Gydytojas, priimdamas priesaiką, pasižada nekenkti pacientui. Neduoti jam nuodų, net jei šis prašytų, nepasinaudoti juo kūno malonumams ar kitiems savo tikslams, neišduoti jo paslapčių. Skirti pacientui gydymą, kuris būtų jam į naudą, kiek leidžia jo (gydytojo) galimybės ir supratimas. Išlyga apie galimybes ir supratimą (angl. ability and judgement) išdėstyta ir pirmame priesaikos sakinyje, kai dievų akivaizdoje pasižadama laikytis šios priesaikos „pagal savo galimybes ir supratimą“. Kaip matome, priesaikoje nėra jokio įžado ir netgi intencijos pagydyti visus pacientus ar gydyti juos bet kokia kaina ir priemonėmis.

Šiuolaikinė Pasaulio medikų asociacijos deklaracijos, 1948 etc. Hipokrato priesaika prasideda teiginiu: „Visas mano gyvenimas tebūnie skirtas tarnauti žmonijai“. Toliau kalbama apie mediko pareigas, kurias prisiekiama atlikti nepaisant paciento amžiaus, tautybės, religijos, rasės ar socialinės priklausomybės. Sovietinėje Hipokrato priesaikoje (1971) skamba tokie pasižadėjimai: „sąžiningai dirbsiu ten, kur reikės visuomenei“, „būsiu visada pasiryžęs suteikti medicinos pagalbą, […] išlaikyti ir stip­rinti garbingas sovietinės medicinos tradicijas, visuose darbuose vadovautis komunistine morale“ ir pan. Amerikos medikų asociacijos Hipokrato priesaika (1980) nurodo, kad gydytojas turi prisiimti atsakomybę ne tik prieš pacientą, bet ir visuomenę, kitus medicinos specialistus ir (!) save. Teikdamas medicininę pagalbą, išskyrus skubius atvejus, jis turi galėti pasirinkti, ką aptarnauti, su kuo asocijuotis, kokioje aplinkoje praktikuoti.

Kaip matome, priklausomai nuo laiko ir visuomenės, kinta subjektas, kuriam gydytojas įsipareigoja. Pradžioje juo buvo pacientas. Šiais laikais tai yra visuomenė ar net žmonija. Gydytojo pa­reigos plečiasi. Be to, jis turi atsižvelgti į profesijos brolius ir seseris, laikytis tam tikros moralės. JAV priesaika, kaip, matyt, ir galėtumėme tikėtis, išsaugo šiek tiek daugiau laisvės gydytojui, galimybę rinktis: kuriam pacientui, kur ir kaip suteikti pagalbą, jei tai nėra skubus atvejis. Priminsiu, kad originaliojoje priesaikos versijoje buvo kelis kartus pabrėžta, jog gydytojas laikosi priesaikos pagal savo galimybes ir supratimą. Šia prasme gydytojas yra sprendžiantis asmuo ne tik dėl gydymo parinkimo (paslaugos turinio), bet ir dėl gydymo, kaip ekonominio veiksmo, sprendimų.

Ar šiais laikais dėl augančių pareigų ir mažesnio asmeninio pasirinkimo didėja ir gydytojo gaunamas materialus ir moralinis atlygis? Apie tai priesaikose tiesiogiai nekalbama. Tačiau formuluotės apie gyvenimą, skirtą tarnauti žmonijai, akivaizdžiai nurodo, kad dėl atlygio derybų nebus – iš gydytojo tikimasi, jog jis dirbs tomis sąlygomis, kurios bus pasiūlytos.

Tai, kad senoji Hipokrato priesaika apie atlyginimą gydytojui už darbą nutyli, nereiškia, kad jis dirbo už dyka, o pajamas gavo iš kitos veiklos ar buvo solidariai bendruomenės šelpiamas. Tarp gydytojo ir paciento vyko laisvi mainai – pacientas mokėjo gydytojui pagal jų susitarimą – „galimybes ir supratimą“. Taigi tais laikais gydytojas priimdavo sprendimus ne tik dėl medicinos turinio, paslaugų organizavimo, bet ir kainos. Kitaip tariant, gydytojas atliko tas funkcijas konkretaus paciento atžvilgiu, kokias šiandien atlieka šūsnys reglamentuojančių teisės aktų, Sveikatos ministerija, savivaldybių sveikatos skyriai, akreditavimo tarnyba, sveikatos draudimo fondas, socialinio draudimo fondas ir ligonių kasos. Sakysite, bet ir medicina nebuvo tokio lygio – taip, bet aš dar nepaminėjau poliklinikų ir ligoninių administ­racijų, profesinių sąjungų, medicinos aparatūros gamintojų, vaistų gamintojų, platintojų ir kontrolierių, laboratorijų ir daug kitų šiandien įprastų sistemos dalyvių. O per slenkstį jau vieną koją įkėlę nauji šios srities veikimo būdai ir veikėjai – telemedicina, išmanieji įrenginiai, namų sąlygomis atliekami testai ir dirbtinai intelektuali visų jų integracija.

Viena vertus, visas šis priemonių ir veikėjų arsenalas stipriai padidina medicinos galimybes išgydyti tam tik­ras ligas, greičiau atstatyti darbingumą, pagerinti gyvenimo kokybę ir prailginti gyvenimą. Kita vertus, nuo gydytojo-žmogaus reglamentais, gydymo algoritmais, sutikimo parašais, vaistais ir aparatūra atskirtas pacientas neretai jaučiasi vienas ir apleistas – gydytojui jis nebėra dėmesio centras ir santykių subjektas. Sudėtingoje sveikatos apsaugos sistemoje pacientas tampa labiau objektu. Tai kelia jam kitokius sutrikimus, kančias ir ligas. Nepriklausomai nuo negalavimo pobūdžio, anksčiau ar vėliau sergančiajam prireikia tiesioginio kontakto su tuo gydytoju, kuris turi nuomonę, pataria ir sprendžia. Manyčiau, kad būtent šis noras būti gydytojo dėmesio centre (nebūtinai suvoktas) skatina žmones gydytojams į chalato kišenę dėti vokelius, o žvelgiant kiek plačiau – juos ir dievinti, ir nusivylus koneveikti, ir mojuoti antikine Hipokrato priesaika.

Nuo atskiro mediko „galimybių ir supratimo“, taigi ir nuo klaidų, atsitraukusi medicina iškyla prieš mus kaip visagalė – ir formuoja lūkestį, kad visos ligos ir negalavimai bus išgydyti. Netgi suvokdami, kad iš principo esame mirtingi, mes neretai negalime patikėti, jog gydytojas padarė viską, ką galėjo, jei gydymas nebuvo sėkmingas. Tas suvokimas neabejotinai prisidėjo prie nusivylimo ir baimės Covid-19 pandemijos metu, kai atvejų, kuomet pacientui gydytojas padėti tiesiog negali, buvo daugybė.

Įdomu pastebėti, kad kartu su pacientu savo, kaip centrinio subjekto, pozicijas praranda ir gydytojas, tapdamas instrukcijų vykdytoju. Tai tam tikra prasme palengvina gydytojo darbą, tačiau vis mažiau leidžia veikti pagal savo gebėjimus ir supratimą. O mediko profesija savo esme nelabai gali būti atsieta nuo prasmingumo ir pašaukimo dalykų. Jei gydytojo darbą vertinsime tik kaip tam tikros svarbios srities profesionalo, jo kaina gali pasidaryti tiesiog neįperkama – kiek reikia mokėti žmogui, kad jis kasdien matytų mirštančius, prisiimtų atsakomybę už tai, kad žmogus išgyvens, nors iš anksto žinoma, kad visiems taip tikrai neatsitiks? Be to, kas sutiks dirbti nesiderėdamas dėl darbo sąlygų ne tik nelaimės, bet ir kasdienybės metu? Vis mažiau ir sutinka. Ši atsakomybės ir laisvės disproporcija yra esminė priežastis, kodėl medicinos srityje turime tiek problemų dėl darbo sąlygų ir visuotinį medikų trūkumą.

Nors apie grįžimą prie į pacientą orientuotos medicinos jau kurį laiką kalba sveikatos politikos formuotojai, kol kas neaišku, kokiais būdais tą pacientocentrizmą planuojama realizuoti. Stebint dabartines tendencijas, greičiausiai tai bus daroma technologijų pagalba, kas vargiai padės pagerinti tiesioginį santykį tarp gydytojo ir paciento. Siekdami to ryšio pacientai pagalbos ir toliau ieškos kitur – pačiose įvairiausiose gyvenimo patarėjų sferose.

Tad būtų visiems naudinga, jei egzistuotų tokia teisinė santykių forma, kuri leistų jiems susitikti: gydytojui, kuriam svarbiausias yra pacientas, ir pacientui, kuris supranta, kad gydytojas gydys pagal savo galimybes ir supratimą.